小儿混合性结缔组织病
概述：小儿混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease，MCTD)是一种综合征，其特点为临床上具有
系统性红斑狼疮、多发性肌炎及系统性硬化症等结缔组织病的临床表现，但又不符合其中一种疾病的诊断，且在血清中有高效价抗核糖核蛋白(RNP)抗体的一种自身性免疫性疾病。目前许多学者认为，MCTD只不过是某种风湿性疾病的中间过程或亚型。随访结果发现MCTD可发展成
系统性红斑狼疮或硬皮病或其他风湿性疾病。因此，MCTD可以认为是一有特色的未分化的风湿性疾病。
流行病学
流行病学：MCTD可发生于任何年龄，平均起病年龄约30～36岁，多见于中年女性，成人死亡率为4%～7%。
病因
病因：MCTD病因未明。其发病可能与免疫紊乱有关，有关证据为血清中持续存在高滴度抗RNP抗体，显著多克隆高丙球蛋白血症，B淋巴细胞活性过高，抑制性T细胞缺陷，疾病活动期血循环免疫复合物增加，25%病人有低补体血症，发现血管壁、肌纤维膜、肾小球基底膜及皮肤表皮和真皮结合部位有IgG、IgM、IgA和补体沉积。本病与HLA之间的关系正在研究中，有人认为其有特定免疫遗传学背景，与HLA-DR4、-DR5密切相关，认为MCTD为一独立性疾病。
发病机制
发病机制：MCTD的发病机制尚不清楚。以下证据表明，其发病机制可能与免疫介导有关：循环免疫复合物在肾小球沉积，血清抗RNP抗体阳性，许多组织广泛的淋巴细胞、浆细胞的浸润，高γ-球蛋白血症及T细胞抑制。抗RNP抗体的抗原位点是核RNA蛋白复合物，低分子量小核糖核酸蛋白(SnRNPs)参与核RNA合成。MCTD患者血清中除SnRNPs抗体外，还有高分子量与核基质连接的其他抗体。已经证实IgG抗RNP抗体通过Fc受体与细胞内部连接，但通过何种途径激活免疫反应仍不清楚。
SLE患者的血清抗体与MCTD不同，两者异常T淋巴细胞亚群也各不相同。MCTD免疫复合物数量增加可能与网状内皮系统免疫复合物清除受损有关。
遗传因素可能与MCTD有关，但是MCTD和SLE有不同的家族发病体系。
临床表现
临床表现：
1.皮肤 几乎每个MCTD患者都有皮肤受累。大约3/4患者有硬皮病样皮肤改变。最常见手指呈腊肠样肿胀，但不伴明显硬化，肿胀不过腕，狼疮样皮疹，网状青斑，上眼睑有紫红斑。
2.雷诺现象 见于85%左右病人。半数病人初即出现雷诺现象，有时为最早出现的症状。患儿对凉水及寒冷反应明显。少数重症患儿可发生指、趾端缺血性溃疡或坏死。
3.关节肌肉 多关节炎，非畸形性，约占75%。近端肌肉痛、肌肉压痛、无力。
4.肺 呼吸困难，肺弥散功能降低，少数胸膜炎，非间质纤维化，
肺动脉高压。
5.食管 食管扩张、食管远端2/3蠕动减弱，可出现进食后发噎和
吞咽困难。
7.肾 28%病人有血尿、蛋白尿、管型尿，严重肾功能衰竭。
8.神经病变 约10%，最常见三叉神经痛，此外有多发性神经炎、无菌性
脑膜炎、癫痫等。
9.其他 1/3患者发热、淋巴结肿大，少数肝
脾大。
并发症
并发症：可发生指、趾端缺血性溃疡或坏死；少数并发胸膜炎，非间质纤维化，
肺动脉高压；可并发心包炎、
心肌炎、
心律失常、心瓣膜病变、心功能不全等；可并发肾功能衰竭，多发性神经炎，无菌性
脑膜炎，癫痫等。尚有淋巴结肿大，少数肝
脾肿大。
实验室检查
实验室检查：MCTD的实验室特点(表1)。
1.一般检查 部分患者有贫血、白细胞减少及血小板减少，血沉增快，Coombs直接试验阳性。约3/4患者有高γ-球蛋白血症。活动期患者可有CPK、醛缩酶、乳酸脱氢酶及转氨酶显著升高。肾脏受累时可见蛋白尿、血尿、肾病综合征或不同程度肾功能不全的改变。
2.血清免疫学异常 MCTD以血清中高浓度
抗RNP抗体(＞1∶1000)为特点。
抗RNP抗体在MCTD中检出率高、滴度高，是MCTD特征性抗体。近年来
抗RNP抗体亦发现于SLE及其他结缔组织病中，但检出率及滴度均较低。几乎所有MCTD均有血清ANA阳性，血清ANA阳性诊断MCTD不具有特异性。
少数患者可有抗sm抗体和抗ss抗体阳性，
类风湿因子(RF)阳性。血清补体水平可正常、升高或降低，低补体血症与肾损害程度无相关性。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.心电图检查 有心脏受累者，心电图可见ST-T改变。
2.食道造影检查 可见蠕动减弱及食道下端扩张。
3.肌电图检查 肌电图异常，可见多发性肌炎的改变。
诊断
诊断：
1.主要标准
(1)肌炎(重度)。
(3)雷诺现象或食管蠕动功能降低。
(4)手肿胀或手指硬化。
(5)抗ENA抗体≥1∶10000，抗U1RNP抗体(＋)及抗Sm抗体(－)。
2.次要标准
(1)脱发。
(2)白细胞减少，＜4×109/L。
(3)贫血：血红蛋白女性＜100g/L，男性＜120g/L。
(4)胸膜炎。
(5)心包炎。
(6)关节炎。
(7)三叉神经病变。
(8)颈部红斑。
(9)血小板减少，＜100×109/L。
(10)肌炎(轻度)。
(11)有手背肿胀既往史。
3.判断标准
(1)确诊：4项主要临床指标加血清学抗U1RNP抗体(＋)和抗ENA抗体滴度≥1∶4000，需除外抗Sm抗体(＋)。
(2)可能诊断：3项主要临床指标或2项主要临床指标(1，2或3)和2项次要临床指标及抗U1RNP抗体(＋)和抗ENA抗体滴度≥1∶1000。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.
重叠综合征(overlapping syndrome) 是指同一个患者同时或先后患有明确2种或2种以上结缔组织病的重叠，因此与MCTD明显差别。尽管MCTD临床上有多种病的重叠症状，但它有其自身的诊断标准和特点。
重叠综合征也可先后出现两种以上风湿性疾病，如患皮肌炎多年后，又出现双手指关节炎，可视为皮肌炎与类风湿关节炎重叠。
系统性红斑狼疮的病程进展过程中，又出现了典型的类风湿关节炎的关节畸形，可诊断为
系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的重叠。
重叠综合征的治疗较治疗单纯患某一种疾病困难。应用药物应取决于以何种风湿性疾病为主。主要药物为肾上腺皮质激素和免疫制剂，剂量和用法参照各有关风湿性疾病节。
本综合征的预后较单一的风湿性疾病要差。同时还取决于哪两种病的重叠。与MCTD相比，MCTD的5年存活率为93%，而
重叠综合征的存活率仅为53%。
2.
系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性硬化症 MCTD各具有三者中的某一些特征、而又不能用某一种病解释MCTD所有表现。
治疗
治疗：
1.轻症 可用非甾体类抗炎药，如布洛芬或萘普生治疗。或用泼尼松5～10mg，3次/d。
2.重症伴内脏损害 泼尼松2mg/(kg·d)，病情控制后逐渐减量至5～10mg/d左右维持。
3.重症且疗效差者 严重内脏病变、糖皮质激素疗效差者加用免疫抑制剂或细胞毒药物，如环磷酰胺0.5～1.0g/m2，每月1次，静滴。
4.雷诺征 硝苯地平(硝苯吡啶)0.5～1mg/(kg·d)分次服用；
复方丹参片等口服。
预后
预后：MCTD为慢性风湿性疾病，病程较长，但经适当治疗可获临床缓解。极少数严重病例可死于肾功能不全。成人死亡率为4%～7%，死亡原因为
肺动脉高压、肾功能不全、
心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、
脑栓塞和泛发性血管炎、结肠穿孔。本病肾损害预后比
狼疮性肾炎好，死因主要为并发症及激素治疗的不良反应等。
预防
预防：本病死因主要是感染等并发症及激素治疗的不良反应，极少数严重病例可死于肾功能衰竭和中枢神经系统病变，故对本病的早期诊断和合理有效治疗可预防并发症的发生和延长存活期。
